Im szerszy margines zdrowej tkanki wokół guza, tym lepsza kontrola nowotworu – tak od lat zakładali chirurdzy. Nowe badanie z udziałem dzieci i młodych dorosłych z mięsakami tkanek miękkich sugeruje, że w tej grupie pacjentów wystarczy margines wielokrotnie mniejszy od tradycyjnego. Wyniki opublikowano w czasopiśmie JAMA Surgery.

Ile zdrowej tkanki trzeba usunąć?

Chirurg usuwający nowotwór musi wybrać między dwiema rzeczami: pewnością, że nie zostaną żadne komórki rakowe, a ochroną sąsiednich struktur. Większy zakres operacji może oznaczać poświęcenie nerwów, naczyń krwionośnych, ścięgien, a nawet stawów, co wpływa na jakość życia przez wiele lat.

Dotąd w przypadku dzieci z mięsakami tkanek miękkich innymi niż rabdomiosarcoma (NRSTS) lekarze nie dysponowali naukowymi danymi o optymalnym marginesie. Standardem było zalecenie, by – o ile to możliwe – zachować margines 1–2 cm. U małego pacjenta bywa to trudne bez uszkodzenia ważnych struktur. NRSTS to grupa różnych nowotworów, które wywodzą się z tkanek rozwijających się w mięśnie, nerwy i ścięgna. Stanowią ponad połowę mięsaków tkanek miękkich u dzieci i młodych dorosłych.

Co pokazało badanie?

Analizę oparto na badaniu ARST0332 prowadzonym przez Children’s Oncology Group, a kierowali nią naukowcy z UC Davis. Objęto nią 266 pacjentów poniżej 30. roku życia (mediana wieku wyniosła 13,7 roku) z nowotworem bez przerzutów. U wszystkich guz usunięto całkowicie, bez komórek rakowych na brzegach preparatu. Samą operację przeszło 178 osób, a pozostałe 88 dostało dodatkowo chemioterapię i radioterapię – przed zabiegiem lub po nim. Pacjentów obserwowano średnio 6,2 roku.

Dokładną szerokość marginesu znano u 132 osób. Szacowane ryzyko nawrotu w miejscu operacji w ciągu pięciu lat wyniosło:

• 4,9% przy marginesie 1 mm,
• 2,0% przy marginesie 2–5 mm,
• 0% przy marginesie co najmniej 6 mm.

Autorzy zauważają, że mniejsze guzy (poniżej 5 cm) zwykle dobrze reagują na wąski margines nawet bez chemio- i radioterapii; ryzyko miejscowego nawrotu po samej operacji wyniosło w ich przypadku 5,6%. Większe guzy (powyżej 5 cm) zazwyczaj wymagają leczenia skojarzonego – u pacjentów z dużymi guzami, którzy dostali chemioterapię, ryzyko nawrotu wyniosło 3,7%. Badacze podkreślają też, że szerszy margines może być ważniejszy, gdy pacjent jest leczony wyłącznie operacyjnie.

Jak ujął to R. Lor Randall, starszy autor badania: „Dla dziecka kilka milimetrów może oznaczać różnicę na całe życie, gdy guz leży przy ważnym nerwie lub naczyniu”.

Co to oznacza w praktyce?

Wyniki nie oznaczają, że każdy guz można usuwać z minimalnym marginesem. O zakresie operacji decyduje typ i zachowanie nowotworu, jego położenie względem nerwów i naczyń oraz to, czy potrzebna będzie dodatkowa terapia. Autorzy zaznaczają, że takie decyzje powinien podejmować zespół z doświadczeniem w leczeniu tych rzadkich nowotworów: onkolodzy dziecięcy, radioterapeuci i chirurdzy, którzy wspólnie planują leczenie.

Dla polskich rodzin płynie stąd praktyczny wniosek: mięsaki u dzieci są rzadkie, więc leczenie najlepiej prowadzić w ośrodkach, które mają z nimi duże doświadczenie i pracują w zespołach wielospecjalistycznych. Badanie było amerykańskie i nie wiadomo z niego, jak zmieni się praktyka w Polsce czy innych krajach UE – takie wyniki zwykle trafiają najpierw do dyskusji środowiska onkologicznego i ewentualnych aktualizacji zaleceń. Rodzice powinni omawiać plan operacji z lekarzami prowadzącymi, a nie samodzielnie wyciągać wnioski z pojedynczej publikacji.

Źródło: Medical Xpress – „Wider surgical margins may not mean better cancer control”